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关于实施《上海市工伤保险实施办法》若干问题的通知

时间:2015-08-21 22:29:31浏览量:871
摘要:沪劳保福发[2004]38号,2004年8月20日

上海市劳动和社会保障局、上海市医疗保险局

关于实施《上海市工伤保险实施办法》若干问题的通知

沪劳保福发[2004]38号

各委、办、局,控股(集团)公司,市社会保险事业基金结算管理中心,市医疗保险事务管理中心,各区、县劳动和社会保障局、社会保险事业管理中心、医疗保险办公室及医疗保险事务中心,各有关医疗机构:

为贯彻实施《上海市工伤保险实施办法》(以下简称《实施办法》),现就有关问题通知如下:

一、关于工伤认定受理时效、认定条件

(一)2004年1月1日起发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病(以下简称发生事故伤害)的,用人单位应当自发生事故伤害之日起30日内,向区县劳动保障行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的,从业人员或者其直系亲属、工会组织可在事故伤害发生之日起1年内向区县劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

(二)2004年1月1日前发生事故伤害的,用人单位或者从业人员提出工伤认定申请目前不受时效限制,今后国家或者本市对申请时效另有规定的,从其规定。

(三)2004年1月1日起发生事故伤害的,按照《实施办法》规定的工伤认定条件进行认定。

2004年1月1日前发生事故伤害,2004年1月1日后提出工伤认定申请、且申请时效未超过1年的,按照《实施办法》规定的工伤认定条件进行认定;申请时效超过1年的,按照发生事故伤害时国家和本市规定的工伤认定条件进行认定。

二、关于工伤保险医疗费用支付管理

(四)本市工伤保险医疗机构为本市基本医疗保险的约定医疗机构(以下简称医疗机构)。医疗机构对工伤人员的工伤医疗费用应当按照本市基本医疗保险办法的规定进行管理,并按照本市基本医疗保险的诊疗项目范围、用药范围以及医疗服务设施范围(以下简称《三个目录》)进行结算。

(五)本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,按照国家规定的范围标准和本市基本医疗保险的《三个目录》执行。本市基本医疗保险的《三个目录》按照规定进行调整的,由市工伤保险经办机构按照市医疗保险局提供的调整内容核定并公布。

(六)工伤人员治疗工伤所需医疗费用应当符合国家规定的范围标准和本市基本医疗保险的《三个目录》。符合规定的工伤医疗费用除按照本市规定由医疗保险基金承担的部分外,其余由工伤保险基金承担。国家规定的范围标准公布后,工伤人员治疗工伤发生超出本市基本医疗保险《三个目录》、但在国家规定的范围标准内的医疗费用,由工伤保险经办机构核定后报销。

工伤人员因情况特殊,治疗工伤所需的医疗费用超出国家规定的范围标准和本市基本医疗保险《三个目录》范围的,由工伤保险经办机构根据工伤人员就诊医疗机构出具的证明,报市劳动和社会保障局(以下简称市劳动保障局)核定。

(七)从业人员发生事故伤害和工伤人员工伤复发需治疗的,应当使用社会保障卡或者医疗保险卡;因情况特殊用现金支付的工伤医疗费用须经医疗保险事务中心审核,并由医疗保险事务中心出具《医疗费零星报销结算单》或者《医疗费用核定凭证》,作为工伤保险经办机构支付工伤人员医疗费用的核定凭证。

(八)从业人员发生事故伤害治疗工伤的医疗费用,在劳动保障部门作出工伤认定前,由医疗机构按照本市基本医疗保险办法的规定执行。经劳动保障行政部门认定为工伤后,医疗保险基金用于支付工伤医疗费用的差额,由工伤保险经办机构定期从工伤保险基金划转至医疗保险基金。

工伤人员工伤复发需住院治疗的,应当持劳动保障行政部门出具的《工伤认定书》就诊,治疗工伤所需医疗费用按照本通知第(六)条规定执行。工伤人员经鉴定机构确认不属于工伤复发的,其发生的住院医疗费用应当按照本市基本医疗保险办法的规定处理,工伤人员可凭《工伤复发确认书》(附件一)到原就诊医疗机构重新办理结算手续。

(九)用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的,自工伤人员发生事故伤害之日至提出工伤认定申请之日期间发生的工伤医疗费用全部由用人单位负担。就诊医疗机构应当根据工伤保险经办机构出具的《医疗费用分段结算通知书》(附件二),对工伤人员的住院医疗费用分别结算和打印清单。

三、关于工伤人员辅助器具配置管理

(十)工伤人员因日常生活或者就业需要配置辅助器具的,经区县劳动能力鉴定委员会(以下简称鉴定机构)确认,按照本通知规定的《辅助器具项目和费用标准》(附件三)配置。

工伤人员因情况特殊需要配置的辅助器具超出上述规定项目的,须经鉴定机构确认,报市劳动保障局核定。

(十一)工伤人员配置符合本通知规定辅助器具的费用,由工伤保险基金承担。工伤人员在配置辅助器具时,要求配置辅助器具的费用超出《辅助器具项目和费用标准》规定的,超出规定部分的费用,工伤保险基金不予支付。

辅助器具项目和费用标准的调整由市劳动保障局组织专家论证核定后向社会公布。

(十二)鉴定机构在评定工伤人员伤残等级时,对确需配置辅助器具的,应当予以确认,并出具《配置辅助器具确认书》(附件四)交用人单位和工伤人员。

用人单位持由鉴定机构出具的《配置辅助器具确认书》,为工伤人员办理配置辅助器具事宜。

从未作配置辅助器具确认的工伤人员,认为应当配置辅助器具的,可向用人单位所在地的鉴定机构提出配置辅助器具确认申请,并提交以下材料:

1、《配置辅助器具申请表》(附件五);

2、《工伤认定书》;

3、《鉴定结论书》。

(十三)辅助器具配置机构应当按照《配置辅助器具确认书》的意见,为工伤人员配置符合国家标准、质量合格的辅助器具,并应当对辅助器具的质量、价格和服务向工伤人员作出承诺。工伤人员配置的辅助器具在规定的使用年限内发生质量或者服务问题的,由作出承诺的配置机构承担相应责任。

(十四)工伤人员因伤情发生变化,需要配置辅助器具或者原配置的辅助器具无法继续使用的,按照本通知第(十二)条规定办理确认手续。

(十五)工伤人员配置的辅助器具到达规定的使用年限的,可凭原确认书办理更换辅助器具事宜。

四、关于因工死亡人员供养亲属范围的规定

(十六)因工死亡人员的供养亲属,无任何收入,依靠因工死亡人员生前提供主要生活来源,符合下列情形之一时,可按照《实施办法》规定享受供养亲属抚恤金待遇:

1、因工死亡人员的供养亲属经鉴定机构鉴定为完全丧失劳动能力的;

2、因工死亡人员的配偶、父母(养父母、有抚养关系的继父母)男年满60周岁、女年满55周岁的;

3、因工死亡人员的父母均已死亡,其祖父母、外祖父母男年满60周岁、女年满55周岁的;

4、因工死亡人员的子女未满18周岁或者虽年满18周岁但继续在全日制院校(本科及以下,下同)就读的;

5、因工死亡人员的父母均已死亡或者完全丧失劳动能力,其兄弟姐妹未满18周岁或者虽年满18周岁但继续在全日制院校就读的;

6、因工死亡人员的子女已经死亡或者完全丧失劳动能力,其孙子女、外孙子女未满18周岁或者虽年满18周岁但继续在全日制院校就读的;

属于上述4、5、6项涉及的对象年满18周岁后,虽未继续在全日制院校就读,但因患严重传染性等疾病需住院治疗、在短期内无法就业的,也可以享受供养亲属抚恤金待遇。

(十七)领取抚恤金的因工死亡人员的供养亲属有下列情形之一的,停止享受抚恤金待遇:

1、因工死亡人员的子女、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹年满18周岁并未在全日制院校就读或者未完全丧失劳动能力的;

2、因工死亡人员的供养亲属就业或者参军的;

3、因工死亡人员的配偶再婚的;

4、因工死亡人员的供养亲属被他人或者组织收养或者抚养的;

5、因工死亡人员的供养亲属获得其它能维持基本生活收入的;

6、因工死亡人员的供养亲属死亡的;

7、因工死亡人员的供养亲属被判刑正在收监执行的。

(十八)因工死亡人员供养亲属申领抚恤金待遇需提供的材料:

1、与因工死亡人员有明确亲属关系的居民户口簿或者公安部门出具的有关证明;

2、由街道、乡镇政府出具的目前无任何收入,依靠因工死亡人员生前提供生活来源的证明。

因工死亡人员供养亲属年满18周岁继续在全日制院校就读的,另须提供就读学校出具的证明。

因工死亡人员供养亲属完全丧失劳动能力的,另须提供鉴定机构出具的鉴定结论书。

因工死亡人员供养亲属因患严重传染性等疾病需住院治疗、在短期内无法就业的,另须提供医疗机构出具的病情证明。

(十九)工伤保险经办机构应当每年对因工死亡人员供养亲属享受抚恤金待遇的条件进行验证,对不符合继续享受抚恤金条件或者未按照规定提供有关证明材料的,停止发放抚恤金。

五、关于延长停工留薪期和工伤复发的确认

(二十)工伤人员在停工留薪期内的原工资福利待遇由所在单位按月支付,标准为工伤人员负伤前12个月的平均工资收入。停工留薪期的原工资福利待遇不得低于本市职工最低月工资标准

(二十一)停工留薪期的期限由治疗工伤的医疗机构根据工伤人员的伤情程度确定,一般不超过12个月。工伤人员停工留薪期满或者经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定。鉴定后停止享受停工留薪期待遇。

(二十二)工伤人员因伤情严重或者情况特殊,要求延长停工留薪期的,应当在停工留薪期满前15日内,向所在单位提出书面申请,并提供治疗工伤的医疗机构的诊断证明和相关材料。

用人单位对延长停工留薪期有异议的,应当自收到工伤人员书面申请之日起7日内,向单位所在地的鉴定机构提出延长停工留薪期确认申请,并提交以下材料:

1、《延长停工留薪期申请表》(附件六);

2、《工伤认定书》;

3、诊疗工伤的医疗机构的诊断证明和相关材料。

用人单位未在规定时间内提出确认申请的,视作同意延长停工留薪期。

(二十三)鉴定机构可根据需要安排工伤人员进行医疗检查,由医疗卫生专家依据医疗检查结论及相关材料,面检工伤人员后作出确认意见,并出具《延长停工留薪期确认书》(附件七)交用人单位和工伤人员。

延长停工留薪期不少于1个月,但不得超过12个月。

(二十四)工伤人员在停工留薪期内或者劳动能力鉴定结论尚未作出前,用人单位不得与其解除或者终止劳动关系。

(二十五)工伤人员经鉴定机构鉴定后,原伤残部位伤情复发治疗所发生的医疗费用,由区县工伤保险经办机构按照规定审核支付。伤情复杂无法核定的,由区县工伤保险经办机构出具《工伤复发确认联系单》(附件八)交用人单位或者工伤人员。由用人单位或者工伤人员向鉴定机构提出工伤复发确认申请,并提交以下材料:

1、《工伤复发确认申请表》(附件九);

2、《工伤认定书》;

3、《鉴定结论书》;

4、《工伤复发确认联系单》;

5、诊疗工伤的医疗机构的诊断证明和相关材料。

鉴定机构受理工伤复发确认申请后,可根据需要安排工伤人员进行医疗检查,由医疗卫生专家依据医疗检查结论及相关材料,面检工伤人员后作出确认意见,并出具《工伤复发确认书》交用人单位和工伤人员。

六、其他

(二十六)本市行政区域内按照《实施办法》规定参加工伤保险的用人单位,因破产清偿或者兼并、关闭等原因,未能按时足额缴纳工伤保险费的,其从业人员应当享受的工伤保险待遇先由工伤保险基金支付,在破产清算时再依法清偿应当由用人单位缴纳的工伤保险费用。

(二十七)本市用人单位使用的外来从业人员发生事故伤害的,其工伤认定、劳动能力鉴定按照《实施办法》的规定执行;工伤保险待遇及支付管理等按照《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》有关工伤保险的规定执行,其中符合配置辅助器具条件、确需配置辅助器具的,参照本《通知》的规定执行。

工伤人员按照《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》领取一次性工伤保险待遇后伤情发生变化的,不再作工伤复发确认和劳动能力复查鉴定。

(二十八)本市用人单位聘用的退休人员发生事故伤害的,其工伤认定、劳动能力鉴定按照《实施办法》的规定执行,工伤保险待遇参照《实施办法》的规定由聘用单位支付。

(二十九)本《通知》自《实施办法》实施之日起施行。

附件一:《工伤复发确认书》;

附件二:《医疗费用分段结算通知书》;

附件三:《上海市人力资源和社会保障局关于调整本市工伤人员辅助器具配置项目和费用标准的通知》及《辅助器具项目和费用标准》;

附件四:《配置辅助器具确认书》;

附件五:《配置辅助器具申请表》;

附件六:《延长停工留薪期申请表》;

附件七:《延长停工留薪期确认书》;

附件八:《工伤复发确认联系单》;

附件九:《工伤复发确认申请表》。 

 

上海市劳动和社会保障局

上海市医疗保险局

二〇〇四年八月二十日

 

附件三:

上海市人力资源和社会保障局关于调整本市

工伤人员辅助器具配置项目和费用标准的通知

 

沪人社福发[2008]6号

 

各委、办、局,控股(集团)公司,各区县劳动和社会保障局,市社会保险事业基金结算管理中心,各区县社会保险事业管理中心:

为保障工伤人员的合法权益,提高工伤人员的生活质量,根据《上海市工伤保险实施办法》的规定,经专家论证核定,决定对《关于实施﹤上海市工伤保险实施办法﹥若干问题的通知》(沪劳保福发[2004]38号)附件三《辅助器具项目和费用标准》进行调整,具体通知如下:

一、辅助器具的配置项目在原来设立的23项的基础上,增加假发、假鼻、假耳、长下肢矫形器、膝关节矫形器和足踝矫形器等6项,合并颈胸矫形器、中胸矫形器和腰胸矫形器3项为脊柱矫形器,调整后辅助器具项目为27项。

二、根据辅助器具的辅助功能和原材料价格调整,相应调整20项辅助器具的费用标准,具体标准见附表。

三、本通知自2009年1月1日施行。本通知实施前发生工伤,本通知实施后尚未完成辅助器具配置的;或原配置的辅助器具到达规定使用年限需要更换的,按本通知规定执行。

 

附表:辅助器具项目和费用标准

  

上海市人力资源和社会保障局

二〇〇八年十二月十一日



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